Приложение № 3
к   приказу начальника Департамента
                                                                                  Смоленской области по социальному 
                                                                                  развитию от  05.06.2014 № 626 
                                                                                  (в ред. приказа от 23.04.2015 № 320) 
                                                                                  Форма                                       

Директору комплексного Центра 
социального обслуживания населения ______________________________
        (наименование учреждения)
                                          _______________________________
           (инициалы, фамилия директора)
от ____________________________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего по адресу:________
_______________________________
паспорт: серия______номер_____,
выданный _____________________
_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о намерении создать приемную семью

Прошу рассмотреть вопрос о возможности принятия в мою семью гражданина(ки), нуждающегося (нуждающейся) в постоянной или временной посторонней помощи в условиях приемной семьи.
С положением о создании приемной семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов ознакомлен(а). В близких родственных отношениях с лицом, нуждающимся в постоянной или временной посторонней помощи в условиях приемной семьи, не состою.

«_____»___________ 20_____ г.    ____________________   ___________________
                                  (подпись заявителя)   (инициалы, фамилия)